Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение

Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение

ОСТРЫЕ ТОНЗИЛЛИТЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

В. К. Таточенко, М. Д. Бакрадзе, А. С. Дарманян

Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва

Острый тонзиллит в детском возрасте лишь у трети детей вызывает β-гемолитический стрептококк группы А; с той же частотой встречаются заболевания, вызываемые вирусом Эпштейна-Барр и респираторными вирусами (чаще аденовирусами). Клинические различия между этими формами тонзиллита сводятся практически лишь к отсутствию катаральных симптомов при стрептококковом тонзиллите и наличию назофарингита при вирусных формах, а также конъюнктивита при аденовирусных. Лабораторные маркеры бактериального воспаления оказывают небольшую помощь в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных форм, что ставит на первое место выявление стрептококков микробиологическими и серологическими методами. Антибактериальная терапия оправданна только при стрептококковых формах, при которых она дает быстрый эффект. Отсутствие эффекта позволяет предположить вирусный тонзиллит и прекратить лечение антибиотиками. Использование β-лактамов при стрептококковом тонзиллите требует 10-дневного курса терапии. Применение азитромицина или лучше — джозамицина (реже развивается резистентность) позволяет проводить 5-дневные курсы терапии.

Ключевые слова: острый тонзиллит, β-гемолитический стрептококк группы А, инфекционный мононуклеоз, джозамицин

Острый тонзиллит (ОТ; ангина) — это острое воспаление небных миндалин, часто захватывающее и слизистую оболочку глотки. В зарубежной литературе нередко используют термин «тонзилло-фарингит», тогда как в отечественной термином «фарингит» обозначают воспаление слизистой оболочки глотки без преимущественного поражения миндалин, имеющее вирусную этиологию.

ОТ является одним из наиболее распространенных заболеваний во всех возрастных группах, в т. ч. у детей начиная со 2-го полугодия жизни. Он чаще всего вызывается вирусами (адено-, Коксаки-, RS-вирусом, вирусом Эпштейна-Барр — ВЭБ); бактериальную этиологию имеют всего 25-30 % случаев. Основным бактериальным агентом (90-95 %) является в-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), реже — стрептококки групп С и G, еще реже — гонококки, анаэробы, дифтерийная палочка. Считается, что вирусные формы ОТ преобладают у детей до 3 лет (70-90 %), после 5 лет учащаются бактериальные формы (до 30-50 %).

Не являясь наиболее частым, БГСА-тонзиллит имеет первостепенное социальное и медицинское значение, что обусловлено быстрым распространением гемолитического стрептококка группы А и его высокой контагиозностью, а также способностью давать серьезные осложнения. Среди регионарных осложнений наиболее часто встречаются паратонзиллярные, боковоглоточные и заглоточные абсцессы, гнойный лимфаденит, требующие экстренного хирургического вмешательства [1]. Среди системных осложнений наибольшую опасность представляет острая ревматическая лихорадка, развивающаяся как иммунопатологическое осложнение на 2-3-й неделе болезни. Реже наблюдаются гломерулонефрит, бактериальный эндокардит, синдром стрептококкового токсического шока, менингит, некротизирующий фасциит [2]. Значение рациональной терапии ОТ в значительной степени определяется тем обстоятельством, что из-за трудностей дифференциальной диагностики антибиотики назначаются большинству детей с этим заболеванием, в них не нуждающихся.

Для ОТ у детей вне зависимости от этиологии характерны: острое начало с температурой до 39- 40 °С, озноб, боли в горле; гиперемия; отечность миндалин, язычка и глотки; часто фолликулярный или лакунарный выпот; рыхлые налеты [3-5].

Это ставит перед клиницистом сложную задачу дифференцировать вирусный и БГСА-тонзиллиты, поскольку последний требует антибактериального лечения для предупреждения осложнений. Для решения этой задачи важно как знание особенностей симптоматики и клинического течения различных форм ОТ, так и использование дополнительных методов диагностики.

Для дифференциальной диагностики бактериального и вирусного тонзиллитов предложена шкала МакАйзека [6], позволяющая предположить наличие БГСА-тонзиллита, но она применима только у детей старше 3 лет. Основное значение в диагностике БГСА-тонзиллита имеют микробиологические методы. В идеале во всех случаях ОТ должен проводиться посев мазка из зева на гемолитический стрептококк, чувствительность которого достигает 90 %. Оправданно применение экспресс-методов, позволяющих за 15-20 минут с высокой специфичностью (порядка 90 %) при чувствительности до 95 % [7, 8] получить положительный результат. Ограничивают применение этих методик отсутствие доступных лабораторий, слабое знакомство с экспресс-методами и раннее применение антибиотиков, резко снижающих вероятность высева стрептококка. Поспешность в случае эмпирического назначения лечения не оправданна, поскольку терапия, начатая и на 2-3-й день болезни, эффективно предотвращает осложнения БГСА-тонзиллита.

Нами была проведена оценка особенностей клинической картины ОТ в зависимости от этиологии, а также диагностического значения маркеров бактериального воспаления в дифференциальной диагностике.

С этой целью были обследованы 182 ребенка, леченные в отделении диагностики и восстановительного лечения НЦЗД РАМН по поводу ОТ с выпотом на миндалинах. В эту группу не включали детей с энтеровирусной инфекцией, протекающей с герпангиной, а также с синдромом Маршалла, который носит отчетливо рецидивирующее течение.

Для диагностики БГСА-тонзиллита использовали указанные выше микробиологические методы. У детей, лечение которых было начато до проведения микробиологического обследования; диагноз БГСА-тонзиллита ставился при выявлении повышенного уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О). Всего таких детей было 39, у 6 был выявлен стрептококк групп С и G. В подгруппу предположительно бактериальных тонзиллитов включили также 16 детей, у которых антибиотик привел к быстрому (менее 24 часов) падению температуры и улучшению местного статуса.

Для диагностики ВЭБ-инфекции определяли антитела к капсидному антигену (VCA — virus-capsid-antigen) классов IgM и IgG с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), появляющиеся в ранние сроки в 87-100 % случаев [9], а также оценивали результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови и слюне с заданной низкой чувствительностью — 10 копий в пробе (вирусоносители) и 100 копий в пробе (активная инфекция). Это особенно важно у детей раннего возраста, дающих слабый иммунный ответ.

Отсутствие эффекта от применения правильно подобранного антибиотика позволяет с высокой степенью вероятности говорить о небактериальной (вирусной) этиологии ОТ: так, в одном из исследований из 31 такого больного у 26 были выявлены маркеры вирусной инфекции (ВЭБ — в 41 %, аденовирусы — в 29, риновирусы — в 6 и вирусы парагриппа — в 3 % случаев) [10]. У пациентов с отрицательными тестами на БГСА и отсутствием эффекта от применения антибиотика методом иммуноферментного анализа (ИФА) в 47 % случаев выявлены аденовирусы, в 12 % — респираторно-синцитиальные, в 8 % — вирусы парагриппа и в 3 % — гриппа.

В табл. 1 приведено возрастное распределение больных разными формами ОТ. Из нее следует, что бактериальные формы встречались с одинаковой частотой во всех возрастах. Расшифровка этиологии позволила охарактеризовать клинические проявления и параклинические данные при разных формах тонзиллита.

Таблица 1. Распределение детей с различными формами ОТ по возрасту

читайте также...